確認する世帯について、以下の設問に回答してください。当てはまる回答の選択肢がない場合は、もっとも近いものを選んでください。
以下、対象となる世帯および障害のある人（ご本人）についてお答えください。
ご本人の年齢を選んでください。
ご本人の現在の健康状態はいかがですか。
ご本人は現在、何らかの障害福祉サービスや療育・教育機関を利用していますか（例：日中活動、ヘルパー、ショートステイ、相談支援、権利擁護等。幼児学齢期は学校等や療育機関を含む）。
世帯の構成人数は何人ですか。
ご本人にとっての主たる養護者は、要介護認定、または障害支援区分認定を受け、要介護・要支援状態にありますか。
ご本人にとっての主たる養護者は、問5以外に、病弱等、心身に問題がありますか。
ご本人には、趣味やスポーツ、友人との付き合い（会う、手紙や電話のやり取りをする等）がどの程度ありますか。
世帯としての近所づきあい（町内会等の地域活動を含む）はどの程度ありますか。
世帯の経済状態（現在の暮らし向き）はいかがですか。
ご本人と同居する家族には、困ったときの相談先や、病気の時・一人ではできない家の回りの仕事の手伝いなどについて頼れる人がありますか。
