確認する世帯について、以下の設問に回答してください。当てはまる回答の選択肢がない場合は、もっとも近いものを選んでください。
ご本人の年齢を選んでください。
ご本人は現在、何らかの障害福祉サービスや療育・教育機関を利用していますか（例：日中活動、ヘルパー、ショートステイ、相談支援、権利擁護等。幼児学齢期は学校等や療育機関を含む）。
世帯の構成人数は何人ですか。
ご本人にとっての主たる養護者の状況について、当てはまる番号をすべて選んでください。
世帯の経済状態（現在の暮らし向き）はいかがですか。
